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    双心室起搏的初步临床经验

    沈法荣 黄抒伟 沈亚平 张文姚 凌峰 吴中玉 陈建明 金宏义

    摘 要 目的 探讨缺血性或扩张型心肌病合并充血性心力衰竭行长期性双心室起搏治疗的临床效果。 方法 对5例缺血性或扩张型心肌病合并难治性心力衰竭和左束支阻滞患者常规植入右心室起搏导线的同时植入冠状静脉窦导线于心大静脉或心中静脉，分别行右心室心尖部起搏及双心室起搏，应用Swan-Ganz导管或超声心动图测定不同起搏部位对心功能的影响。 结果 在充血性心力衰竭合并左束支阻滞患者植入冠状静脉窦导线至心大静脉或心中静脉行双心室起搏，与右心室心尖部起搏比较有更好的急、慢性血流动力学效应，双心室起搏引起窄QRS波，同时使二尖瓣返流减少，射血分数提高，心功能改善。 结论 双心室起搏对难治性心力衰竭可能有辅助治疗作用。

    关键词：双心室起搏；充血性心力衰竭

    近来随着特殊设计的冠状静脉窦导线(coronary sinus lead)的问世，多部位起搏技术(multisite cardiac pacing technique)已逐步应用于临床。兹报道对5例患者植入右心室心尖部和冠状静脉窦(coronary sinus,CS)导线，行双心室起搏，观察对药物治疗效果不好的心力衰竭患者的效果。

    资料和方法

    临床资料 5例患者中男性4例，女性1例，年龄68～79岁。3例缺血性心肌病，2例扩张型心肌病。心功能Ⅲ-Ⅳ(NYHA)级。心力衰竭病史2～10年。有双侧心力衰竭的体征。X线胸片示两肺淤血，心脏扩大，心胸比率0.69～0.75不等。超声心动图示左心房内径4.5～7.5 cm，左心室舒张末期内径平均6.9～8.5 cm；左心室射血分数(ejection fraction,EF)0.29～0.38(平均0.34)，舒张期见中度以上二尖瓣返流。心电图和24 h动态心电图显示，1例为窦性心动过缓，余4例为慢心室率的心房颤动，心室率较慢为20～30次/min，较快为50～60次/min，平均为40～45次/min。5例体表心电图均为完全左束支阻滞图形，QRS时限在150～190 ms。5例患者入院后分别给予强心(地高辛，氨力农或米力农)、利尿及扩血管(硝酸盐制剂及硝普钠等)治疗效果不佳，经患者同意，分别于1999年2月至8月行双心室起搏治疗。本组双心室起搏的适应证：难治性充血性心力衰竭(Ⅲ级或Ⅳ级，NYHA分级)，伴有左束支阻滞(QRS时限大于120 ms)，二尖瓣有中度以上返流，药物治疗效果差。

    植入过程 4例按常规从右颈内或右股静脉先将Swan-Ganz导管送达肺动脉分支准备行血流动力学监测。然后经左/右锁骨下静脉穿刺或头静脉切开送入冠状静脉窦导线(Medtronic公司2188型)。冠状静脉窦导线的植入，选择X线左前斜位45度，在右心房水平更换有特殊角度的弯钢丝，在三尖瓣环稍上方部位，依据射频消融时放置冠状静脉窦导管的经验，操纵导线头端向后贴近脊柱并后撤引导钢丝数厘米，较易进入冠状静脉窦内，适当作一些旋转将其送至心大静脉(4例)，或心中静脉(1例)，此在右前斜位上见电极头端指向左下(图1)，嘱患者行深呼吸、咳嗽，见电极位置固定，作心腔内心电图示：小A(F)大V波(A(F)/V<1)，用起搏分析仪(Intermedics 524-01)测阈值、阻抗及R波振幅。同时分别描记12导联起搏心电图，显示QRS波明显变窄，固定导线。在4例心房颤动患者将右心室导线与冠状静脉窦导线分别经Y型转接器连接VVI起搏器(Medtronic 8084)。1例患者为窦性心律，放置了右心耳电极导线。然后将右心室导线与冠状静脉窦导线分别连接于Y型转接器，再分别将心房导线及Y型连接器接插入双腔起搏器(Medtronic Prodigy D)的顶盖上相应的插孔内，较后将起搏器置于囊袋内。

    

    右心室心尖部及冠状静脉窦内心大静脉，左前斜位。RVA=右心室心尖部

    图1 双心室起搏导线位置

    结 果

    心电图观察 术前4例为慢心室率心房颤动心律，1例为窦性心律。5例均为左束支阻滞图型(图2)。5例行冠状静脉窦起搏时心电图在胸前导联为右束支阻滞图形，R/S>1，QRS时限为(220±28)ms，右室起搏QRS时限(203±46)ms。双室起搏时QRS时限较窄，QRS时限为(147±18)ms，自身心律QRS时限为(163±16)ms(图3)。

    

    图2 起搏前12导联心电图(QRS时限增宽>120 ms)

    

    图3 双心室起搏后心电图，示QRS时限缩短

    冠状静脉起搏阈值 4例心大静脉起搏阈值为1.5～2.7(平均2.2±0.6)V，阻抗450～750 Ω，平均(590±120)Ω，自身R波幅度7.8～15.0 mV，平均(10.1±3.9)mV。1例心中静脉电压阈值为1.4 V，阻抗650 Ω，自身R波幅度9.0 mV。

    心功能观察 4例应用Swan-Ganz导管观察右心室心尖部、冠状静脉(左室)及双心室3种起搏状态下，心排出量及肺动脉嵌顿压，分别为右室心尖部起搏(4.7±1.5)L/min、(23±5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，冠状静脉(左心室)起搏为(4.7±1.5)L/min、(24±5)mm Hg及双心室起搏为(5.2±1.2)L/min、(21±6)mm Hg，结果示双心室起搏心功能较优。1例应用超声主动脉血流量计算法，即利用M型超声心动图测量主动脉根部直径(D)，利用多普勒技术测量主动脉收缩期流速积分(VI)，按公式SV=(π/4)D²VI计算心搏量(stroke volume)，结果每搏量在右心室心尖部起搏时为67.4 ml，而双心室起搏为95.8 ml。术后1个月利用超声心动图观察患者EF值平均0.43，较术前明显增加。

    临床观察 5例已随访1～6个月(平均4个月)。自觉胸闷、心悸、活动后气急等症状明显改善，双下肢水肿消退，活动耐量增加，X线胸片均示两肺淤血现象明显改善，心胸比率均不同程度缩小，从原(0.72±0.03)缩小至(0.66±0.02)，随访6个月的1例左心室舒张末期内径已从原7.0 cm缩小至5.7 cm。临床心功能均为Ⅱ～Ⅲ级(NYHA)。洋地黄及利尿剂用量减少或停用等。随访期间未见导线脱位等并发症。

    讨 论

    Cazeau等^[1]对8例心脏扩大的心力衰竭患者(NYHA分级Ⅳ)进行临时起搏试验，随机分为4种不同心室起搏部位并与自身心律时的数值比较，右心室心尖部起搏、右心室流出道起搏、左心室+右心室心尖部起搏及左心室+右心室流出道起搏，结果双心室起搏时心排出量增加、心脏指数增高和肺动脉嵌顿压下降。Bakker等^[2]率先在临床上采用双心室起搏治疗左心室功能不全及室内传导障碍者，5例NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级，术后3个月4例心功能均获改善。随后Cazeau等^[3]的临床应用亦获得了较满意的效果。

    本组5例均有传统的VVI起搏适应证，临床心功能均为Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)，在提高心室率的基础上，为进一步改善心功能，采用右心室心尖部+左心室起搏，通过术中血流动力学测定或超声心动图检测，双心室起搏比右心室心尖部或冠状静脉起搏左心室具有更好的血流动力学结果。经临床随访获得了满意的疗效，临床心功能提高至Ⅱ～Ⅲ级(NYHA)，术后1个月EF值提高约26%。双心室起搏改善心功能可能的机制：双心室起搏时产生较窄的QRS波，左、右心室电-机械再同步；对衰竭心脏给予起搏脉冲的阈上刺激，可能通过加速电-机械的偶联过程和主动舒张过程的改善而增加心肌的收缩力；另外，心室率的提高及维持生理性心室激动顺序等对心功能改善均发挥了作用。其远期效果尚待进一步随访观察。

    本组5例均应用Medtronic公司生产的2188型电极导线，该导线主要为起搏心房设计，在行左心室起搏时放置导线到冠状静脉后分支或其他分支的远端甚为困难，可能亦为造成本组2例起搏阈值不甚理想的原因之一，本组1例在心大静脉测试不理想，后放置在心中静脉。

    (本文编辑：徐世杰)

    沈法荣(310013 杭州，浙江医院心内科)

    黄抒伟(310013 杭州，浙江医院心内科)

    沈亚平(310013 杭州，浙江医院心内科)

    张文姚(310013 杭州，浙江医院心内科)

    凌峰(310013 杭州，浙江医院心内科)

    吴中玉(310013 杭州，浙江医院心内科)

    陈建明(310013 杭州，浙江医院心内科)

    金宏义(310013 杭州，浙江医院心内科)

    参考文献

    1，Cazeau S,Ritter P,Lazzarus A,et al.Hemodynamic improvement provided by biventricular pacing in congestive heart failure:an acute study (abstract).PACE,1996,19∶568.

    2，Bakker PF,Meijburg H,Dejonge N,et al.Beneficial effects of biventricular pacing in congestive heart failure (abstract).PACE,1994,17∶820.

    3，Cazeau S,Ritter P,Lazzarus A,et al.Multisite pacing for congestive heart failure (abstract).PACE,1996,19∶568.